重温经典玻切术后高眼压处理姚进

时间:2017-5-29来源:症状体现 作者:佚名 点击:

微创玻切手术的应用使得复杂视网膜脱离等疾病的手术成功率大大提高,也大大缩短了手术时间,但术后高眼压的并发症仍然不少见。姚进教授对玻切手术后高眼压的病因和治疗的讲解非常详尽,分享给大家

有的文献报道玻切术后高眼压的发生率可高达60%。

这点应在手术前进行评估。

有明确病史或家族史的患者术前就需告知术后青光眼发作的可能,并采取适当预防措施;无明确病史,但前房周身较浅者,需警惕散瞳或俯卧后激发闭角型青光眼急性发作,所以术前可先行预防性虹膜YAG造孔;

对于高度近视患者和静脉阻塞患者,因其是开角型青光眼的高危人群,玻切术后眼压升高的几率较高,术前应告知患者术后高眼压可能;

对于糖尿病患者来说,闭角型青光眼中II型糖尿病具有高发病率,所以对于糖网患者,我们常规在术前先做YAG虹膜根切,以减少术后的高眼压发生几率。

这种常见于术后第一天就出现的高眼压。

在排除患者俯卧不良的前提下,手术医生需立即回忆当时手术结束时给的膨胀气体的浓度,硅油充填眼需检查玻璃体腔内是否完全为硅油填充而见不到油液交界,此时需考虑硅油过量可能,有的表现为硅油入前房。

此时需要立即适量放气和取出适量硅油,对于膨胀气体浓度过高者,可能需多次放气。

高眼压发生的第三个机制是房水排出受阻,其主要原因之一是瞳孔阻滞、房角关闭,可有以下几种情况引起:

这是最常见的瞳孔阻滞原因,可发生在术后的任何阶段。老龄患者、体胖患者或不遵从医嘱的患者易出现上述现象。

前房硅油的取出除了前面录像中采用halon法,也可直接采用前房灌注液灌注下放出前房硅油。

这是刚才录像中患者前房取油后第2天的前节和眼底相。

需要注意的是:硅油入前房的患者,多存在悬韧带松弛或部分断裂(晶状体半脱位),有些患者硅油持续通过松弛的悬韧带处进入晶状体和虹膜之间(即进入后房,类似恶性青光眼),对于这类患者去除晶状体可能是必要的。

对于房角狭窄的患者尽管术前没有青光眼发作史,但散瞳药使瞳孔散大,周边虹膜堵塞房角,房角关闭,导致眼压升高;再加上俯卧位,晶状体一虹膜隔前移,加重瞳孔阻滞,最终导致眼压升高。处理方法同急闭发作。

这是玻切术后散瞳及俯卧后激发的闭角型青光眼急性发作,可见前房周身较浅。

上述反应主要因术后或术前已存在的葡萄膜炎症导致渗出增加引起,多见于外伤、儿童、人工晶体眼、糖尿病等。

这种高眼压可出现在术后早期,也可出现在手术后的中晚期,尤其糖尿病患者,血糖的波动更容易发生,这在临床上并不少见。

通过裂隙灯检查,结合病史,一般容易诊断。控制葡萄膜炎非常重要,否则虹膜YAG孔还会再膜闭。

多发生于术后第2~5天。

考虑于全视网膜光凝干涉脉络膜内静脉回流,引起脉络膜、睫状体的水肿与渗出,肿胀的睫状体向前旋转推移虹膜根部向前,使房角变窄房水出路受阻,继而眼压升高。

注意:全视网膜光凝不可过密过强,通常控制在点以下。

无晶状体眼瞳孔阻滞导致的高眼压通过下方虹膜根切再造和面向下体位,基本可以解决。

房水排出受阻的第二大原因是小梁网阻塞,与以下几种情况有关:

这种高眼压多见于术后早期。

眼内的炎性物质、残留的晶状体皮质、前房/玻璃体积血释放的红细胞、血影细胞进人前房阻塞小梁网,导致房水排除受阻,眼压升高。

也有报道,一过性前房角小梁组织水肿妨碍房水外流,以及术中灌注液冲洗均损害小梁网内皮细胞进而引起眼压升高。

裂隙灯检查可见阳性体征,容易鉴别,对因对症处理即可。主要抗炎治疗联合降压。

部分病人待炎症控制后需行抗青光眼手术。

硅油乳化,特别是发生在前房乳化的硅油易导致眼压升高,组织病理研究的结果表明,在小梁网有充满硅油的巨噬细胞存在,乳化的硅油小滴阻塞小梁网导致眼内压升高,硅油在眼内存留的时间越长,引起眼压升高的可能性越大。

因硅油乳化引起的高眼压部分患者在硅油取出后眼压可恢复正常,但仍有不少患者需点用抗青光眼药物或联合抗青光眼手术,必要时还需考虑睫状体光凝治疗。

玻切术后1年,前房内大量乳化硅油油滴,乳化油滴阻塞小梁网,继发开角型青光眼。

问2-DM和闭青有什么样的联系啊?

答闭青中II型DM有较高的发病率,所以我们对于糖网玻切手术患者会在术前先行虹膜YAG根切。

问请教:如何诊断是术后高眼压还是青光眼?我不是这个专业的,只是假如有病人来了怎么诊断?

答术后高眼压也可称为术后并发性青光眼,有的是一过性的,与原发性青光眼不同,与病人讲解时要注意用词。

问打开球结膜的20G手术,术中巩膜表面广泛电凝止血会增加术后高眼压几率嘛?

答现在微创玻切手术结膜保护较好,不影响做滤过手术。

问请问取油术后仍旧高眼压的患者,药物控制的几率大吗?是不是大多数还是得行抗青光眼手术?

答是的,有部分患者取油后,即使在联合药物情况下眼压仍然控制不良,可考虑抗青光眼手术,有的可选择睫状体光凝。

(但不要做太多,选~择性,防止眼压低导致眼球萎缩——彭)

问可以选择前列腺素降眼压药吗?

答对使用前列腺素类药物,主张不同,有的认为前列腺素类药物可增加炎症反应、导致黄斑水肿,应尽量避免使用,;也有的主张影响不但,且降压效果较好,可以用。我们根据患者情况是可以选用的。

问打开球结膜的20G手术,术中巩膜表面广泛电凝止血会增加术后高眼压几率吗?

答即使是打开球结膜的20G手术,巩膜表面切口周围的电凝一般不会增加术后高眼压的几率。

打开球结膜的20G手术会增加结膜瘢痕,尽量避免广泛电凝。目前常用经结膜套管切口技术,避免术后广泛结膜瘢痕。

问二型DM有窄房角的解剖依据吗?

答有相当一部分II型DM患者有窄房角的解剖特征。

问请问玻璃体切割术后的青光眼的原因是否包括术后应用激素引起的激素性青光眼?

答是的,下面会有激素性青光眼的讨论。

(术后选择百力特可以避免激素性青光眼——彭)

这类患者相对来说眼前节较为安静,前房深度正常。对于部分药物控制无效的,可选择睫状体光凝,当然首先应排除其他原因引起的高眼压。

对环扎综合征的处理是及时松解环扎条;

激素性青光眼,大家都很熟悉,处理需停用激素药并使用降眼压药。

需要重视的是:新生血管性青光眼,常见于糖网患者和CRVO患者,有些患者术前已存在NVG,但也有的术前并没有NVG,术后才出现NVG,是玻切术后青光眼中最复杂最难处理的一种,下面我想重点介绍NVG的发病机制和处理方法。

我们知道新生血管性青光眼属于难治性青光眼,缺血缺氧(原发病如DM、CRVO等)和炎症刺激(手术也可引起炎性介质释放增加)可诱导VEGF、b-FGF、PDGF和白介素等出血管生成因子表达增加,从而产生NVG。

这个糖网NVG患者在进行了2次抗VEGF注射后虹膜NV消退。

其次需要降眼压:常用以上4种方法;

同时,微创玻切手术在治疗NVG中起了重要作用,主要目的是创造条件完成全视网膜光凝,其中强调硅油的作用,硅油填充可减少VEGF的存留空间,减少NV的生长。

眼内直接睫状体光凝对控制眼压也有一定的作用。

问术后眼压早期高,您进行前房放液降眼压吗?

答先分析原因,若气体或油量过多,应先放气或放油,不能先前房穿刺。

问玻切术后,输甘露醇还有用没用呢?

答排除闭青因素引起的术后高眼压,对于术后炎症渗漏明显者,甘露醇有一定帮助。

甘露醇对消炎没有作用,但对于促进和帮助房水排出、减少眼内容积有一定的重要作用。

翁:玻切术后,玻璃体腔内是油或气或水,甘露醇是比较难以改变它们的体积的,所以甘露醇在玻切术后对眼压的作用意义不大。不知我的说法是否符合逻辑?

李:甘露醇的组织脱水作用缘于它提高了血浆胶体渗透压,使之大于脑脊液渗透压和细胞内渗透压,致使组织内(眼、脑、脑脊液等)水分进入血液,从而降低颅内压和使脑体积缩小。

对眼组织,由于维持高度的血浆-房水渗透压差,促使房水向血管内转移。同时,玻璃体脱水、体积缩小。结果导致玻璃体内压、眼压和眶内压同时降低,呈现强大的降压作用。

由上可以看到甘露醇通过使玻璃体脱水来降眼压只是其降眼压作用机理里的一部分,即使做了玻切,还是能降眼压的,也许效果会有点折扣。

韩:对硅油填充眼如果脉络膜视网膜水肿不明显的话,降压作用应该不明显。

遇见过几个玻血病人硅油术后高眼压未用甘露醇,用房水抑制剂和消炎药都缓解了,可能脉络膜水肿消退起了主要作用?

答:玻切术后炎症、激光后的反应等会造成一过性眼压增高,主要措施是消炎、减少房水生成、促进房水排出。甘露醇不是最主要的降压措施,但在促进房水排出降低眼压中可起到一定作用。

韩:是的,个人体会是还有房角小梁网水肿因素,因为甘露醇脱水应该主要通过脉络膜途径,所以我一般玻切术后硅油眼不急于用甘露醇,减少副作用,不知这个思路对否?

答:对的,甘露醇不是首选的降压方式,使用过程中一定要考虑到甘露醇对肾脏的影响和因血浆浓缩而造成血栓形成尤其是肺栓塞的可能。

问:之前课件中提到的体位依从性不佳导致硅油入前房致瞳孔阻滞,而俯卧位又类似青光眼激发试验,那不就存在体位的矛盾了吗,对这点不太明白。

答:不矛盾,首先必须判断是否是闭青高危患者,如是,需行虹膜根切,这是最重要的,否则容易出现体位激发。

问:您说到气体或硅油术后眼压高,请问手术时有什么办法能减少这种发生的机会吗?比如,怎么选择填充气体的浓度?硅油怎么确定注入的量?既能达到我们希望的效果又可避免高眼压?

答:SF6在眼内于48小时膨胀达最高峰,是最初注射量的2.2倍,半衰期为5~6天,10~14天完全吸收,比空气在眼内存留时间长约2倍。

20%的SF6的气体,在眼内不发生膨胀。C3F8气体注入眼内后24小时开始膨胀,72小时体积膨胀到最大,是最初注射量的4倍;半衰期6天。

12%C3F8浓度认为是不膨胀浓度。

早期面朝下对视网膜的贴附非常重要,不能因为怕发青光眼而不让病人面朝下体位。

手术结束前通过指测眼压和检查角膜压陷来判断填充物有无过量。

问:因为临床上有时候指测眼压,感觉青光眼和玻切术术后的眼压高低感受是不一样的(感觉硅油眼的压力体现在后段),有时候指测并不高但是NCT测出来还是比较高。那么NCT,压平眼压计对于硅油眼是不是有偏差?

答:goldmann眼压计测量眼压应更准确,另外临床医生观察角膜压陷也是一个有效土方法(通过眼睑压迫角膜,观察其压陷程度,与正常比较,久之,可形成自己的经验。)

问:是用手指压迫眼睑从而压迫角膜吗?和指测眼压区别在哪?

答:是的。观察角膜压陷不仅可有指测的感觉,更重要的是可以通过角膜压陷的程度来提示眼压。

问:玻切术后行青光眼手术有具体的指征和时机的选择吗?

答:玻切术后青光眼在对因对症及药物联合治疗后,眼压仍控制不良者且同时有影响视功能可能者,可以考虑抗青光眼手术。

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